Tous les incidents ne méritent pas la même ampleur d'enquête, et savoir adapter la réponse est une compétence tout aussi testée que de connaître les étapes de l'enquête elles-mêmes.
Quatre niveaux, quatre réponses différentes
- Enquête de niveau minimal
- Un superviseur examine seul ce qui s'est passé et met en place une mesure corrective. Adapté aux événements réellement mineurs, sans enseignement particulier au-delà de « remettre ça en ordre ».
- Enquête de niveau bas
- Le superviseur associe le travailleur concerné et un représentant du personnel, examine les circonstances ensemble, et convient des mesures de prévention à plusieurs plutôt que seul.
- Enquête de niveau moyen
- Superviseur, travailleur, représentant du personnel et un conseiller sécurité (parfois un cadre supérieur) identifient l'ensemble des causes et élaborent un plan formel pour éviter que cela ne se reproduise — un véritable processus structuré, pas une simple discussion.
- Enquête de niveau élevé
- Une investigation formelle et approfondie impliquant tous les acteurs du niveau moyen, supervisée par la direction générale, parfois avec un inspecteur. Ce niveau fixe un calendrier d'actions immédiates et à plus long terme, et produit un compte rendu formel.
La logique de graduation est simple : c'est la gravité et les conséquences potentielles qui déterminent le niveau, pas la quantité de paperasse que quelqu'un a envie de produire. Un presqu'accident au potentiel réellement faible ne nécessite pas une enquête pilotée par la direction générale — mais un presqu'accident qui révèle une faille systémique sérieuse peut très bien la justifier, même si, cette fois-ci, personne n'a été réellement blessé.
Les quatre étapes de base, à n'importe quel niveau
Quelle que soit l'échelle, toute enquête suit la même séquence sous-jacente : recueillir les informations (auprès des personnes, des preuves matérielles, et des documents comme les évaluations des risques et les registres de formation), les analyser, identifier les mesures de prévention, et mettre en œuvre un plan d'action avec des responsables et des échéances nommés.
Cause immédiate contre cause profonde
C'est la paire qui revient constamment, et il est vraiment facile de l'inverser sous la pression.
La cause immédiate est l'acte ou la condition dangereuse au moment précis de l'accident — le protecteur retiré, la marche manquée, le sol mouillé. C'est ce que vous pointeriez du doigt si on vous demandait « que s'est-il réellement passé ».
La cause profonde (ou sous-jacente) est le manquement organisationnel qui se cache derrière cette cause immédiate — le système de maintenance qui a laissé le protecteur absent pendant des semaines, la lacune de formation qui a fait que personne n'a signalé la signalisation manquante. C'est la réponse à « pourquoi la cause immédiate existait-elle en premier lieu ».
Ne corriger que la cause immédiate (remettre le protecteur en place) sans toucher à la cause profonde (corriger le système de maintenance qui l'a laissé partir) est exactement la façon dont le même accident se reproduit discrètement dix-huit mois plus tard, sous un nom différent.
Une bonne habitude d'entretien à retenir
Quel que soit le niveau d'enquête, une technique simple produit systématiquement de meilleures informations : interroger les personnes une par une, en privé, avec des questions ouvertes plutôt que fermées, et commencer en précisant clairement que l'objectif est d'établir les faits — pas de trouver un coupable. Les gens livrent nettement plus d'informations utiles une fois qu'ils le croient vraiment.
Entraînez-vous sur une vraie mise en situation d'enquête
Des questions basées sur des mises en situation, corrigées selon le vrai barème, avec un retour détaillé sur les causes et les mesures qui rapportent des points — et celles que vous avez oubliées.
Attila Young
Consultant HSE indépendant, passé par le NEBOSH IGC lui-même. En savoir plus sur le créateur →